峨眉山市医保局：织密基金监管网 共筑医保防护线

（第三十三期）

2022年峨眉山市集中宣传月典型案件曝光

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，关系到广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展。为严厉打击欺诈骗保行为，广泛开展警示教育和普法宣传，峨眉山市医疗保障局选取了自成立以来的10件医保典型案例进行曝光，涉及违规结算医保基金、虚构事实、虚假票据和证明材料、不合理检查等违法违规违约行为。鼓励广大群众积极参与医保基金监管，共同维护医保基金安全！

 一、峨眉山市茗山药店为非定点机构提供医保费用结算案

2020年，峨眉山市医保局根据举报线索核查，发现峨眉山市茗山药店存在协助非医保定点机构为参保人提供医保个人账户刷卡结算的行为，涉及违规费用90元。医保部门依据协议约定，追回峨眉山市茗山药店违规结算的费用，处违规费用5倍违约金，并解除该药店医保服务协议。

 二、峨眉山市居民丁XX骗保案

峨眉山市医保部门根据举报线索核实，峨眉山市居民丁XX的妻子汪XX于2021年3月21日与他人发生口角抓扯受伤住院，丁XX在知晓妻子真实受伤原因受伤经过的情况下，故意虚构汪XX在田间劳动时不慎摔伤的经过，将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付，造成医保基金损失，涉嫌骗取医保基金35056元。医保部门按照法律规定追回骗取的医保基金并将该案移送公安机关侦办。

 三、乐山峨眉山市宏济堂药店为非定点医疗机构提供医保费用结算案

峨眉山市医保部门通过上级部门移交线索调查核实，2018年1月1日至2020年12月21日期间，峨眉山市宏济堂药房协助非医保定点机构峨眉山仙山宏济医疗健康管理有限公司宏济堂中医诊所将部分病人理疗产生的理疗费进行个人账户刷卡结算，涉及违规费用59000元。医保部门依据协议约定，追回峨眉山市宏济堂药店违规结算的费用，处违规费用5倍的违约金（合计295000元），并解除该药房医保服务协议。

 四、参保人范X骗保案

2021年，峨眉山市医疗保障局根据省医保局交办案件线索，对我市医保中心范某异地就医手工报销票据的真实性进行核查，发现2015年1月至2021年1月期间，参保人范某采取虚构住院经过、伪造的医疗收费票据及相关证明材料的方式，骗取医疗保障基金452635.8元。2021年10月，医保部门依照法律规定将该案移送公安机关侦办。

 五、参保人泽X骗保案

2021年，峨眉山市医疗保障局根据省医保局交办案件线索，对我市医保中心泽某异地就医手工报销票据的真实性进行核查，发现2015年至2019年期间，参保人泽某采取伪造医疗票据及相关证明材料的方式，骗取医疗保险基金146969.15元。2021年10月，医保部门依照法律规定将该案移送公安机关侦办。

 六、峨眉山太泉医院违规使用医保基金案

2021年，乐山市医保部门在监督检查中发现，峨眉山市太泉医院存在部分在院患者无入院指征住院、不合理治疗等行为，还将部分受公益活动资助的精准扶贫患者医疗费用纳入医保基金支付，造成医保基金损失，涉及违规结算医保基金165714.68元。医保部门依据协议约定，追回该院违规结算医保基金，处违规费用一倍的违约金（合计164009.48元）；对该院的其他问题线索向市场监管部门进行了移交。

 七、峨眉山市桂花桥镇卫生院违规使用医保基金案

2021年,峨眉山市医疗保障局对峨眉山市桂花桥镇卫生院开展日常监督检查，发现该院存在不合理检查、超标准收费、药械购销存不符等行为，涉及违规结算医保基金2.78万元。市医保部门依照协议约定，追回峨眉山市桂花桥镇卫生院违规结算的医保基金并处一倍违约金。

 八、峨眉山瑞和医院违规使用医保基金案

2021年,峨眉山市医保部门对峨眉山瑞和医院开展日常检查，发现该院存在超标准收费、药械购销存不符等行为，涉及违规结算医保基金1.18万元。市医保部门依照协议约定，追回峨眉山瑞和医院违规结算的医保基金并处一倍违约金。

 九、峨眉山市益康堂大药房违规使用医保基金案

2021年,峨眉山市医保部门对峨眉山市益康堂大药房开展日常检查，发现该药房存在协助参保人使用医疗保障个人账户基金购买不能使用个人账户支付的商品（食品）的行为，涉及违规费用856元。医保部门依照协议约定，对该药房作出追回违规费用、处违规金额5倍的违约金及暂停医保协议30日的处理。

 十、乐山市玉贤大药房零售连锁有限公司柏康店违规使用医保基金案

2021年，峨眉山市医保部门对乐山市玉贤大药房零售连锁有限公司柏康店开展日常检查，发现该药店存在协助参保人使用医疗保障个人账户基金购买不能使用个人账户支付的商品（食品）的行为，涉及违规费用74.1元。医保部门依照协议约定，对该药店作出追回违规费用、处违规金额5倍的违约金及暂停医保协议30日的处理。

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