峨眉山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的通知
各乡、镇人民政府，市级各部门：
为进一步推进脱贫攻坚工作的开展，全面建立“两不愁、三保障、四个好”全覆盖长效机制，确保困难群众同步小康，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共乐山市委办公室、乐山市人民政府办公室关于建立脱贫攻坚“两不愁、三保障”全覆盖长效机制的实施意见》（乐委办发〔2016〕15号）、《乐山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的意见》（乐府办发〔2016〕26号）文件要求，经市政府同意，现就对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶通知如下。
一、救助帮扶对象
救助帮扶对象应当精准，主要包括：建档立卡贫困人口中无法定的赡养抚养扶养义务人、有法定义务人但无履行赡养抚养扶养义务能力、法定义务人有一定的赡养抚养扶养能力但履行相关义务后仍无法保障基本生活需求，需要政府和社会提供救助帮扶的重特大疾病患者、重度残疾人、失能和半失能人员、事实孤儿、失独人员以及市政府认定的其他符合条件的特殊困难对象。
二、救助帮扶原则
履行义务，自愿申请。法定赡养抚养扶养义务人必须履行义务，法定义务人履行义务后仍无法保障基本生活的困难群体，根据生活自理能力和服务需求，可自愿申请实施居家和集中救助帮扶。
居家为主，集中为辅。大力弘扬民族传统美德，主要以家庭供养、投亲靠友、邻里互助等方式实现居家救助帮扶，辅之以机构集中救助帮扶。
适度保障，动态管理。强化政府职责，为居家和集中救助帮扶对象提供日常生活、照料服务、疾病治疗和殡葬服务等基本保障，建立居家和集中救助帮扶对象退出机制，切实做到应救则救、应退则退。
整合资源，社会参与。充分运用扶贫、基本养老保险、基本医疗保险、最低生活保障、残疾人保障、教育救助、高龄津贴等各项救助保障政策，对特殊群体开展综合救助帮扶，鼓励社会力量积极参与居家和集中救助帮扶。
三、救助帮扶内容
（一）居家救助帮扶
有法定赡养抚养扶养义务人，或者虽无法定赡养抚养扶养义务人、但可通过投亲靠友或邻里互助等方式实施救助的救助帮扶对象，可申请实施居家救助帮扶。
1．救助帮扶基本生活标准。参照分散供养的农村特困人员供养标准执行。
2．医疗救助。救助帮扶对象患病期间在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用经各类保险和民政医疗救助按规定报销后，个人负担部分仍较重的，可申请医药爱心扶贫基金及医疗救助基金等予以救助。对瘫痪病人、晚期癌症病人、临终关怀病人等行动不便到医院就诊有困难的建档立卡贫困人口，可申请实施家庭病床。将家庭病床纳入乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院报销范围,按照乐府办发〔2016〕26号文件执行。
3．护理服务费用。对承接失能人员的家庭，按承接人数每人每月发放300元的护理补助；对承接半失能人员的家庭，按承接人数每人每月发放200元的护理补助。对承接已享受重度残疾人护理补贴对象的家庭，护理费补助标准实行补差，分别达到一、二级每人每月300元和200元的标准。对承接患有重特大疾病且具备一定生活自理能力人员的家庭，按承接人数每人每月给予100元的服务费补助。
4．居家救助帮扶协议。村（居）民委员会要与承接居家救助帮扶对象的家庭、救助帮扶对象签订三方救助帮扶协议，明确权利和义务；如救助帮扶对象有法定赡养抚养扶养义务人的，应纳入法定义务人签订四方救助帮扶协议。
5．殡葬服务。居家救助帮扶对象死亡后，实行基本殡葬服务免费（遗体接运、遗体存放、遗体火化〔普通炉〕、普通骨灰盒）。
（二）集中救助帮扶
无法实施居家救助帮扶的，可申请到我市社会救助福利机构实施集中救助帮扶。精神病和法定传染病患者不应在供养服务机构集中救助帮扶。
1．救助帮扶基本生活标准。参照农村特困人员集中供养标准执行。
2．医疗救助。救助帮扶对象患病期间在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用经各类保险和民政医疗救助按规定报销后，个人负担部分仍较重的，可按卫生扶贫相关政策申请医药爱心扶贫基金及医疗救助基金等予以救助。
3．集中救助帮扶协议。接受集中救助帮扶对象所在的村民委员会、乡镇人民政府和市社会救助福利机构要与集中救助帮扶对象签订四方集中救助帮扶协议，明确权利和义务。集中救助帮扶对象有法定赡养抚养扶养义务人的，或无法定赡养抚养扶养义务人但有近亲属的，应签订五方集中救助帮扶协议。
4．殡葬服务。集中救助帮扶对象死亡后，实行基本殡葬服务免费（遗体接运、遗体存放、遗体火化〔普通炉〕、普通骨灰盒）。丧葬事宜由其法定赡养抚养扶养义务人（近亲属）和村民委员会办理，市社会救助福利机构会同乡镇人民政府做好协助。
（三）审核审批程序
1．书面申请。符合居家和集中救助帮扶条件的建档立卡扶贫对象，按“属地管理”原则，由本人向户籍所在地的乡镇人民政府提出书面申请。本人申请有困难的，可以委托村民委员会或者他人代为提出申请。接到申请后，乡镇人民政府应准确核实申请人的建档立卡贫困户身份。
各乡镇人民政府以及村民委员会应及时了解掌握辖区内建档立卡贫困人口中特殊群体的生活情况，发现符合救助帮扶条件的对象，应当告知其救助帮扶政策，对无民事行为能力等无法自主申请的，应当主动帮助其申请。
2．调查核实。乡镇人民政府会同村民委员会通过入户调查、邻里访问等方式，对申请人的相关情况进行调查核实。 相关入户调查等情况应有图片存档，一并纳入申报材料。
3.民主评议。乡镇人民政府会同村民委员会根据调查核实的情况组织村民进行民主评议，评议通过的在本村村务公开栏张榜公示3日。张榜公示无异议的，乡镇人民政府应在20个工作日内提出初审意见，并报市扶贫和民政部门审核。
4．审批决定。经市扶贫部门复核确认为建档立卡贫困户的，市民政部门结合乡镇上报材料于20个工作日内作出审批决定。对符合条件的予以批准，并在申请人所在村民委员会张榜公布;对不符合条件的不予批准，并书面向申请人说明理由。
5．建档管理。严格按照“一人一档”的要求，市民政部门和所在乡镇人民政府均应建立对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的档案，做到分类管理，接受上级检查。
（四）退出机制
居家和集中救助帮扶工作实行动态管理，各乡镇人民政府要组织村民委员会每月开展居家和集中救助帮扶对象的定期检查，对死亡人员及时核销相关待遇。因劳动能力发生变化、生活来源发生变化及赡养抚养扶养能力发生变化或其他不适合继续实施集中供养等原因不再符合居家或集中救助帮扶条件的，村民委员会、承接救助帮扶服务的家庭（个人）或市社会救助福利机构应及时告知乡镇人民政府，由乡镇人民政府核查后报市民政部门审批，终止其居家和集中救助帮扶资格。各乡镇人民政府、民政和扶贫部门要组织力量对救助帮扶对象进行定期或不定期核查，着力强化社会监督，完善动态管理机制。
四、保障措施
（一）强化组织领导。各乡镇人民政府要将实施居家和集中救助帮扶工作列入重要议事日程。建立政府领导、民政牵头、部门配合、社会力量参与的工作机制，确保两年内我市符合条件的建档立卡贫困人口中的特殊群体实现居家和集中救助帮扶全覆盖。
（二）明确职责任务。民政、扶贫部门要切实履行主管部门职责，切实做好摸底调查、资金测算、统筹协调、日常管理等工作，可采用向社会购买服务的方式解决工作力量不足的问题。卫计部门要组织医疗机构定期对集中救助帮扶对象开展医疗巡诊服务。财政部门要切实做好所需资金的保障。教育和残联等部门要做好居家和集中救助帮扶对象教育救助和残疾人保障等工作。
（三）加大投入力度。救助帮扶对象最低生活保障与农村特困人员供养标准的差额部分、救助帮扶的护理补助、实施医疗救助的资金缺口等相关经费由我市财政按政策规定实施兜底帮扶。
（四）加强监督管理。民政、扶贫、财政、审计、监察等部门要依法对实施救助帮扶的资金物资筹集、分配、管理、使用实施监督，严肃查处资金被挤占、挪用、虚报、冒领等违法违纪行为。要加强社会福利机构的安全管理，杜绝安全责任事故发生。救助帮扶对象的认定、审核、审批以及供养标准、资金使用等情况，应向社会公示，广泛接受社会监督。
（五）发动社会参与。要通过多种形式和途径，广泛宣传对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶服务的政策，形成全社会关心、支持、参与的良好氛围。引导鼓励公益慈善组织、社会工作服务机构、企事业单位和志愿者队伍等社会力量参与居家和集中救助帮扶工作，加大政府购买服务的推进力度，在全社会形成参与支持脱贫攻坚工作的整体合力。
五、本通知自发布之日起施行，根据扶贫政策调整。
附件：1．峨眉山市建档立卡贫困人口中特殊群体居家和集中
救助帮扶审批表
2．峨眉山市对建档立卡贫困户中特殊群体实施居家和
集中救助帮扶公示表
3．峨眉山市建档立卡贫困对象居家救助帮扶承诺书
4．峨眉山市建档立卡贫困人口集中供养协议
5．《乐山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口
中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的意见》
（乐府办发〔2016〕26号）
峨眉山市人民政府办公室
2016年12月30日
附件1
峨眉山市建档立卡贫困人口中特殊群体居家和集中救助帮扶审批表
附件2
峨眉山市对建档立卡贫困户中特殊群体实施居家和
集中救助帮扶公示表
公 示
按照《峨眉山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的通知》有关规定，根据本人申请，现将辖区内申请建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的贫困家庭情况公布如下，请辖区内广大居民互相校对，若对公布居民家庭情况有异议，请于3日内向公告发布单位反映。
峨眉山市镇村民委会
年月日
附件3
峨眉山市建档立卡贫困对象
居家救助帮扶承诺书
承接护理人本人郑重声明:本人具有完全民事行为能力。与扶贫对象系关系，扶贫对象为（失能、半失能、能自理、重大疾病）人员，根据《峨眉山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的通知》的有关规定，我自愿承担的护理任务，主动接受市级部门、乡镇人民政府、村组和广大群众的监督。一旦违反承诺内容，将自动取消承接资格和相应补助待遇。
承诺人：
年 月 日
附件4
峨眉山市建档立卡贫困人口集中供养协议
为进一步推进精准扶贫工作的开展，全面建立脱贫攻坚“两不愁、三保障、四个好”全覆盖长效机制，确保困难群众同步小康，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共乐山市委办公室、乐山市人民政府办公室关于建立脱贫攻坚“两不愁、三保障”全覆盖长效机制的实施意见》（乐委办发〔2016〕15号）、《乐山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的意见》（乐府办发〔2016〕26号）和峨眉山市人民政府办公室《关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的通知》文件精神,现就入住社会救助福利机构达成如下协议：
甲方（入住对象）：姓名性别
身份证号码：联系电话：
身体健康状况：是否有传染性疾病或精神疾病：
乙方（入住对象法定义务人或近亲属）：姓名性别
身份证号码：与入住对象关系：
联系电话：
丙方(入住对象户籍所在村民委员会)：
丁方（入住对象户籍所在乡镇人民政府）：
戊方（入住的社会救助福利机构）：
第一条：甲方自愿向丁方申请，经相关部门批准，同意在戊方实行集中救助帮扶（适应性居住3个月）。
甲方承诺履行以下义务：
1．服从戊方安排和管理。
2．自觉遵守戊方各项管理制度。
3．如实报告个人身体状况和家属子女家庭经济情况。
4．除享受政策规定的待遇外，自觉承担应由个人承担的所有费用。
5．在集中救助帮扶期间因违反戊方管理规定而发生的意外事故，或未履行戊方规定手续自行离院所产生的一切后果，责任由甲方自行承担；
第二条：乙方自愿配合甲方到集中供养机构集中居住，并承诺履行以下义务：
1、如实告知甲方的身体和精神状况；
2、如实告知本人及甲方其他法定赡养抚养扶养义务人的家庭经济情况；
3、每月至少到戊方关心看望甲方1次；
4、若甲方生病需要住院治疗，应主动及时带甲方就医并实施护理。除享受政策规定的待遇外，承担甲方相关医疗、交通、食宿等费用和办理相关手续。如果在甲方生病期间接到戊方通知后未及时到院接甲方就医所造成的一切后果，由乙方承担一切责任。
5、非因戊方原因，甲方在入住期间因自身行为或身体原因致伤、致残或死亡的戊方不承担责任。
第三条：丙方、丁方要积极协助戊方开展对甲方的集中救助，并主动开展对甲方的帮扶，同时督促乙方对甲方定期开展关心看望。
第四条：甲方初次入住要适应性居住3个月。因甲方隐瞒传染性疾病、精神疾病，或经多次教育仍拒绝遵守戊方管理规定等原因，经戊方确认为不适合集中居住的，报审批机关终止集中救助帮扶，调整为居家救助帮扶。
第五条：甲方违反第一条或乙方违反第二条的，戊方应反馈至丁方并上报市民政局审查同意，终止甲方的集中救助，由乙方、丙方和丁方协助戊方接回并妥善安置。
第六条：本协议经五方签字确认生效，有效期为一年，自适应性居住开始计算。
第七条：协议期满后，按有关程序办理申请续住。
第八条：未尽事宜，由五方协商解决。
甲方（签字盖手印）： 乙方（签字盖手印）：
丙方（公章）： 丁方（公章）：
主要负责人（签字）： 法定代表人（签字）：
联系电话： 联系人：
联系电话：
戊方（公章）
法定代表人（签字）：
联系人：
联系电话：
年 月 日
为进一步推进脱贫攻坚工作的开展，全面建立“两不愁、三保障、四个好”全覆盖长效机制，确保困难群众同步小康，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共乐山市委办公室、乐山市人民政府办公室关于建立脱贫攻坚“两不愁、三保障”全覆盖长效机制的实施意见》（乐委办发〔2016〕15号）、《乐山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的意见》（乐府办发〔2016〕26号）文件要求，经市政府同意，现就对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶通知如下。
一、救助帮扶对象
救助帮扶对象应当精准，主要包括：建档立卡贫困人口中无法定的赡养抚养扶养义务人、有法定义务人但无履行赡养抚养扶养义务能力、法定义务人有一定的赡养抚养扶养能力但履行相关义务后仍无法保障基本生活需求，需要政府和社会提供救助帮扶的重特大疾病患者、重度残疾人、失能和半失能人员、事实孤儿、失独人员以及市政府认定的其他符合条件的特殊困难对象。
二、救助帮扶原则
履行义务，自愿申请。法定赡养抚养扶养义务人必须履行义务，法定义务人履行义务后仍无法保障基本生活的困难群体，根据生活自理能力和服务需求，可自愿申请实施居家和集中救助帮扶。
居家为主，集中为辅。大力弘扬民族传统美德，主要以家庭供养、投亲靠友、邻里互助等方式实现居家救助帮扶，辅之以机构集中救助帮扶。
适度保障，动态管理。强化政府职责，为居家和集中救助帮扶对象提供日常生活、照料服务、疾病治疗和殡葬服务等基本保障，建立居家和集中救助帮扶对象退出机制，切实做到应救则救、应退则退。
整合资源，社会参与。充分运用扶贫、基本养老保险、基本医疗保险、最低生活保障、残疾人保障、教育救助、高龄津贴等各项救助保障政策，对特殊群体开展综合救助帮扶，鼓励社会力量积极参与居家和集中救助帮扶。
三、救助帮扶内容
（一）居家救助帮扶
有法定赡养抚养扶养义务人，或者虽无法定赡养抚养扶养义务人、但可通过投亲靠友或邻里互助等方式实施救助的救助帮扶对象，可申请实施居家救助帮扶。
1．救助帮扶基本生活标准。参照分散供养的农村特困人员供养标准执行。
2．医疗救助。救助帮扶对象患病期间在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用经各类保险和民政医疗救助按规定报销后，个人负担部分仍较重的，可申请医药爱心扶贫基金及医疗救助基金等予以救助。对瘫痪病人、晚期癌症病人、临终关怀病人等行动不便到医院就诊有困难的建档立卡贫困人口，可申请实施家庭病床。将家庭病床纳入乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院报销范围,按照乐府办发〔2016〕26号文件执行。
3．护理服务费用。对承接失能人员的家庭，按承接人数每人每月发放300元的护理补助；对承接半失能人员的家庭，按承接人数每人每月发放200元的护理补助。对承接已享受重度残疾人护理补贴对象的家庭，护理费补助标准实行补差，分别达到一、二级每人每月300元和200元的标准。对承接患有重特大疾病且具备一定生活自理能力人员的家庭，按承接人数每人每月给予100元的服务费补助。
4．居家救助帮扶协议。村（居）民委员会要与承接居家救助帮扶对象的家庭、救助帮扶对象签订三方救助帮扶协议，明确权利和义务；如救助帮扶对象有法定赡养抚养扶养义务人的，应纳入法定义务人签订四方救助帮扶协议。
5．殡葬服务。居家救助帮扶对象死亡后，实行基本殡葬服务免费（遗体接运、遗体存放、遗体火化〔普通炉〕、普通骨灰盒）。
（二）集中救助帮扶
无法实施居家救助帮扶的，可申请到我市社会救助福利机构实施集中救助帮扶。精神病和法定传染病患者不应在供养服务机构集中救助帮扶。
1．救助帮扶基本生活标准。参照农村特困人员集中供养标准执行。
2．医疗救助。救助帮扶对象患病期间在定点医疗机构发生的政策范围内医疗费用经各类保险和民政医疗救助按规定报销后，个人负担部分仍较重的，可按卫生扶贫相关政策申请医药爱心扶贫基金及医疗救助基金等予以救助。
3．集中救助帮扶协议。接受集中救助帮扶对象所在的村民委员会、乡镇人民政府和市社会救助福利机构要与集中救助帮扶对象签订四方集中救助帮扶协议，明确权利和义务。集中救助帮扶对象有法定赡养抚养扶养义务人的，或无法定赡养抚养扶养义务人但有近亲属的，应签订五方集中救助帮扶协议。
4．殡葬服务。集中救助帮扶对象死亡后，实行基本殡葬服务免费（遗体接运、遗体存放、遗体火化〔普通炉〕、普通骨灰盒）。丧葬事宜由其法定赡养抚养扶养义务人（近亲属）和村民委员会办理，市社会救助福利机构会同乡镇人民政府做好协助。
（三）审核审批程序
1．书面申请。符合居家和集中救助帮扶条件的建档立卡扶贫对象，按“属地管理”原则，由本人向户籍所在地的乡镇人民政府提出书面申请。本人申请有困难的，可以委托村民委员会或者他人代为提出申请。接到申请后，乡镇人民政府应准确核实申请人的建档立卡贫困户身份。
各乡镇人民政府以及村民委员会应及时了解掌握辖区内建档立卡贫困人口中特殊群体的生活情况，发现符合救助帮扶条件的对象，应当告知其救助帮扶政策，对无民事行为能力等无法自主申请的，应当主动帮助其申请。
2．调查核实。乡镇人民政府会同村民委员会通过入户调查、邻里访问等方式，对申请人的相关情况进行调查核实。 相关入户调查等情况应有图片存档，一并纳入申报材料。
3.民主评议。乡镇人民政府会同村民委员会根据调查核实的情况组织村民进行民主评议，评议通过的在本村村务公开栏张榜公示3日。张榜公示无异议的，乡镇人民政府应在20个工作日内提出初审意见，并报市扶贫和民政部门审核。
4．审批决定。经市扶贫部门复核确认为建档立卡贫困户的，市民政部门结合乡镇上报材料于20个工作日内作出审批决定。对符合条件的予以批准，并在申请人所在村民委员会张榜公布;对不符合条件的不予批准，并书面向申请人说明理由。
5．建档管理。严格按照“一人一档”的要求，市民政部门和所在乡镇人民政府均应建立对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的档案，做到分类管理，接受上级检查。
（四）退出机制
居家和集中救助帮扶工作实行动态管理，各乡镇人民政府要组织村民委员会每月开展居家和集中救助帮扶对象的定期检查，对死亡人员及时核销相关待遇。因劳动能力发生变化、生活来源发生变化及赡养抚养扶养能力发生变化或其他不适合继续实施集中供养等原因不再符合居家或集中救助帮扶条件的，村民委员会、承接救助帮扶服务的家庭（个人）或市社会救助福利机构应及时告知乡镇人民政府，由乡镇人民政府核查后报市民政部门审批，终止其居家和集中救助帮扶资格。各乡镇人民政府、民政和扶贫部门要组织力量对救助帮扶对象进行定期或不定期核查，着力强化社会监督，完善动态管理机制。
四、保障措施
（一）强化组织领导。各乡镇人民政府要将实施居家和集中救助帮扶工作列入重要议事日程。建立政府领导、民政牵头、部门配合、社会力量参与的工作机制，确保两年内我市符合条件的建档立卡贫困人口中的特殊群体实现居家和集中救助帮扶全覆盖。
（二）明确职责任务。民政、扶贫部门要切实履行主管部门职责，切实做好摸底调查、资金测算、统筹协调、日常管理等工作，可采用向社会购买服务的方式解决工作力量不足的问题。卫计部门要组织医疗机构定期对集中救助帮扶对象开展医疗巡诊服务。财政部门要切实做好所需资金的保障。教育和残联等部门要做好居家和集中救助帮扶对象教育救助和残疾人保障等工作。
（三）加大投入力度。救助帮扶对象最低生活保障与农村特困人员供养标准的差额部分、救助帮扶的护理补助、实施医疗救助的资金缺口等相关经费由我市财政按政策规定实施兜底帮扶。
（四）加强监督管理。民政、扶贫、财政、审计、监察等部门要依法对实施救助帮扶的资金物资筹集、分配、管理、使用实施监督，严肃查处资金被挤占、挪用、虚报、冒领等违法违纪行为。要加强社会福利机构的安全管理，杜绝安全责任事故发生。救助帮扶对象的认定、审核、审批以及供养标准、资金使用等情况，应向社会公示，广泛接受社会监督。
（五）发动社会参与。要通过多种形式和途径，广泛宣传对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶服务的政策，形成全社会关心、支持、参与的良好氛围。引导鼓励公益慈善组织、社会工作服务机构、企事业单位和志愿者队伍等社会力量参与居家和集中救助帮扶工作，加大政府购买服务的推进力度，在全社会形成参与支持脱贫攻坚工作的整体合力。
五、本通知自发布之日起施行，根据扶贫政策调整。
附件：1．峨眉山市建档立卡贫困人口中特殊群体居家和集中
救助帮扶审批表
2．峨眉山市对建档立卡贫困户中特殊群体实施居家和
集中救助帮扶公示表
3．峨眉山市建档立卡贫困对象居家救助帮扶承诺书
4．峨眉山市建档立卡贫困人口集中供养协议
5．《乐山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口
中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的意见》
（乐府办发〔2016〕26号）
峨眉山市人民政府办公室
2016年12月30日
附件1
峨眉山市建档立卡贫困人口中特殊群体居家和集中救助帮扶审批表
| 申请人 姓 名 | 家庭 住址 | 共同生活成员（人） | 照 片 | |||||||
| 身份证号 | 建档立卡贫困户 | 是 否 | ||||||||
| 住房情况 | 住房 结构 | 供养方式 | 居家 | 集中 | ||||||
| 开户行 | 开户名 | 银行账户 | ||||||||
| 残疾情况 | ||||||||||
| 残疾类别 | 残疾 等级 | 残疾 证号 | ||||||||
| 失能和 半失能 | 失能 | 半失能 | 重特大疾病 | |||||||
| 生活费核定情况 | 护理费核定情况 | |||||||||
| 低保标准（人/年、元） | 帮扶生活标准（人/年、元） | 核定后享受特 殊生活补贴（人/月、元） | 残疾人护理补贴（人/月、元） | 护理服务费（人/月、元） | 核定护理费（人/月、元） | |||||
| 居家救助帮扶承接人基本信息 | ||||||||||
| 承接人姓名 | 性别 | 年龄 | 与申请人关系 | |||||||
| 身份证号码 | 家庭住址 | |||||||||
| 申请人家庭成员信息 | ||||||||||
| 姓名 | 与申请 人关系 | 性别 | 年龄 | 残疾类别与等级 | 家庭住址 | 月收入 | ||||
| 注：1.家庭成员信息：直系亲属（含：儿子、女儿、兄弟姐妹）必填；2.健康状况分为：.失能、半失能、能自理、重特大疾病。3.残疾等级以二代残疾证为准；4.住房情况分为:自有住房、借住他人房屋、其它；5.房屋结构分为：土木结构、竹木结构、砖木结构、砖混结构和其它；6.家庭地址格式：xx乡镇xx村x组。7.供养方式：居家、集中。8.核定后享受特殊生活补贴=农村特困人员供养标准-农村低保标准。9.核定护理费=护理服务费-残疾人护理补贴。 | ||||||||||
| 村民委员会民 主评议及公示 情况 | 民主评议意见： 评议人员签字： 公示情况： 单位盖章 年 月 日 | ||
| 乡镇 审核 意见 | 审核意见： 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 | ||
| 市扶贫移民局 审批 意见 | 审批意见： 审核人签字： 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 | 市民 政局 审批 意见 | 审批意见： 审核人签字： 负责人签字： 单位盖章 年 月 日 |
附件2
峨眉山市对建档立卡贫困户中特殊群体实施居家和
集中救助帮扶公示表
公 示
按照《峨眉山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的通知》有关规定，根据本人申请，现将辖区内申请建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的贫困家庭情况公布如下，请辖区内广大居民互相校对，若对公布居民家庭情况有异议，请于3日内向公告发布单位反映。
| 序号 | 救助帮扶对象 | 年龄 | 帮扶原因 | 帮扶方式 |
峨眉山市镇村民委会
年月日
附件3
峨眉山市建档立卡贫困对象
居家救助帮扶承诺书
承接护理人本人郑重声明:本人具有完全民事行为能力。与扶贫对象系关系，扶贫对象为（失能、半失能、能自理、重大疾病）人员，根据《峨眉山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的通知》的有关规定，我自愿承担的护理任务，主动接受市级部门、乡镇人民政府、村组和广大群众的监督。一旦违反承诺内容，将自动取消承接资格和相应补助待遇。
承诺人：
年 月 日
附件4
峨眉山市建档立卡贫困人口集中供养协议
为进一步推进精准扶贫工作的开展，全面建立脱贫攻坚“两不愁、三保障、四个好”全覆盖长效机制，确保困难群众同步小康，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）、《中共乐山市委办公室、乐山市人民政府办公室关于建立脱贫攻坚“两不愁、三保障”全覆盖长效机制的实施意见》（乐委办发〔2016〕15号）、《乐山市人民政府办公室关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的意见》（乐府办发〔2016〕26号）和峨眉山市人民政府办公室《关于对建档立卡贫困人口中特殊群体实施居家和集中救助帮扶的通知》文件精神,现就入住社会救助福利机构达成如下协议：
甲方（入住对象）：姓名性别
身份证号码：联系电话：
身体健康状况：是否有传染性疾病或精神疾病：
乙方（入住对象法定义务人或近亲属）：姓名性别
身份证号码：与入住对象关系：
联系电话：
丙方(入住对象户籍所在村民委员会)：
丁方（入住对象户籍所在乡镇人民政府）：
戊方（入住的社会救助福利机构）：
第一条：甲方自愿向丁方申请，经相关部门批准，同意在戊方实行集中救助帮扶（适应性居住3个月）。
甲方承诺履行以下义务：
1．服从戊方安排和管理。
2．自觉遵守戊方各项管理制度。
3．如实报告个人身体状况和家属子女家庭经济情况。
4．除享受政策规定的待遇外，自觉承担应由个人承担的所有费用。
5．在集中救助帮扶期间因违反戊方管理规定而发生的意外事故，或未履行戊方规定手续自行离院所产生的一切后果，责任由甲方自行承担；
第二条：乙方自愿配合甲方到集中供养机构集中居住，并承诺履行以下义务：
1、如实告知甲方的身体和精神状况；
2、如实告知本人及甲方其他法定赡养抚养扶养义务人的家庭经济情况；
3、每月至少到戊方关心看望甲方1次；
4、若甲方生病需要住院治疗，应主动及时带甲方就医并实施护理。除享受政策规定的待遇外，承担甲方相关医疗、交通、食宿等费用和办理相关手续。如果在甲方生病期间接到戊方通知后未及时到院接甲方就医所造成的一切后果，由乙方承担一切责任。
5、非因戊方原因，甲方在入住期间因自身行为或身体原因致伤、致残或死亡的戊方不承担责任。
第三条：丙方、丁方要积极协助戊方开展对甲方的集中救助，并主动开展对甲方的帮扶，同时督促乙方对甲方定期开展关心看望。
第四条：甲方初次入住要适应性居住3个月。因甲方隐瞒传染性疾病、精神疾病，或经多次教育仍拒绝遵守戊方管理规定等原因，经戊方确认为不适合集中居住的，报审批机关终止集中救助帮扶，调整为居家救助帮扶。
第五条：甲方违反第一条或乙方违反第二条的，戊方应反馈至丁方并上报市民政局审查同意，终止甲方的集中救助，由乙方、丙方和丁方协助戊方接回并妥善安置。
第六条：本协议经五方签字确认生效，有效期为一年，自适应性居住开始计算。
第七条：协议期满后，按有关程序办理申请续住。
第八条：未尽事宜，由五方协商解决。
甲方（签字盖手印）： 乙方（签字盖手印）：
丙方（公章）： 丁方（公章）：
主要负责人（签字）： 法定代表人（签字）：
联系电话： 联系人：
联系电话：
戊方（公章）
法定代表人（签字）：
联系人：
联系电话：
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