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【市应急管理局】“6.11”起重伤害一般事故调查报告公示
发布时间: 2021-08-10     来源: 峨眉山市应急管理局
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      2021年6月11日,13时40分左右,峨眉山旭荣建筑材料有限公司发生一起起重伤害事故,致1人死亡,直接经济损失约150万元。 
      依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关规定,峨眉山市人民政府于2021年6月11日成立了由峨眉山市应急管理局副局长杜文忠任组长,市纪委监委、市应急局、市公安局、市总工会、市经开区管委会、胜利街道办事处相关负责人组成的峨眉山旭荣建筑材料有限公司“6·11”起重伤害一般事故调查组(以下简称事故调查组),对该起事故进行调查。 
      一、事故有关情况 
      (一)事故企业有关情况 
      峨眉山旭荣建筑材料有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围:建筑用石加工;建筑材料销售;注册资本:壹佰万元整;成立日期:2021年01月08日,营业期限:2021年01月08日至长期;住所:四川省乐山市峨眉山市胜利街道月南村7组182号。 
      (二)事故相关人员基本情况 
      1.王某,男,41岁,身份证号码:xxxx,家庭住址:四川省犍为县新民镇 ;峨眉山旭荣建筑材料有限公司机修工。 
      2.王某某,男,32岁,身份证号码:xxxx,家庭住址:四川省巴中市巴州区;峨眉山旭荣建筑材料有限公司法定代表人。 
      3.童某某,男,28岁,身份证号:xxxx,家庭住址:四川省峨眉山市;汽车吊操作人员。汽车式起重机操作证号:11420178591xx,有效期:2017年12月22日至2023年12月21日。 
      (三)事故车辆基本情况 
      车牌川L81571,该车为重型非载货专项作业车(汽车式起重机),车辆识别代码:LFCNPG6P3B2002851,发动机号码:87716705,品牌型号:三一牌SYM5463JQZ(STC90*)。 
      二、事故发生经过、救援和应急处置情况 
      (一)事故发生经过 
      2021年6月11日13时左右,峨眉山旭荣建筑材料有限公司工人王某、毛某某、王某某、代某某按照工作安排进行压滤机安装,13时40分左右,吊车司机童某某操作汽车吊安装好污水处理灌后,转动吊臂至压滤机上方,放下主钩,王某、毛某某、王某某、代某某将主钩上用于吊装的钢丝绳取下后,童某某进行主钩收钩,在主钩离吊臂顶端2米左右停止收钩操作,随后按下切换副钩和伸缩臂转换开关,当进行回收二级臂时,副钩钢丝绳断裂,小钩脱落,砸中下方辅助作业的王伟。 
      (二)事故应急处置和现场救援情况 
      事故发生后,吊车司机童某某电话报告110,并向120调度中心请求帮助。接110指挥中心转警后,市应急、经开区管委会等相关单位、胜利街道相关负责人率队立即赶赴现场,指导企业开展事故救援相关工作。120到达现场后,王某经抢救无效宣告死亡。在胜利街道和市级有关部门的协调指导下峨眉山旭荣建筑材料有限公司与死者家属于6月13日达成赔偿协议,家属情绪稳定,未造成不良社会影响。 
      三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 
      (一)人员伤亡情况 
      该起事故共造成1人死亡。 
      王某,男,41岁,身份证号码:xxxx,家庭住址:四川省犍为县;峨眉山旭荣建筑材料有限公司机修工。 
      (二)直接经济损失情况 
      事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986),核定事故造成直接经济损失约150万元。 
      四、车辆司法鉴定相关情况 
      (一)司法鉴定单位 
      四川华大科技司法鉴定所,法定代表人:魏某某,机构住所:成都市金牛区,业务范围:法医临床鉴定、法医病理鉴定、法医毒物鉴定、交通事故痕迹物证鉴定。 
      (二)司法鉴定结论 
      川 L81571 号重型非载货专项作业车副钩脱落原因为副钩起升高度限位器与操作室的线路连接线束断开(痕迹检验第6:“抬起起升高度限位环(使副钩起升高度限位器下部处于无重力作用),副钩起升高度限位器的下部阀杆见明显上升;副钩起升高度限位器与操作室的线路连接线束见陈旧性被挤压破裂,其中一根线束断裂”。详见《司法鉴定意见书》),致起升高度限位器的信号不能传到操作室,操作人员不能收到限位装置报警信号,副钩的卷筒未停止工作,致钢丝绳夹及钢丝绳用楔形接头与副钩滑轮防护装置卡死,副钩的卷筒继续工作,造成钢丝绳断裂后吊钩脱落。 
      五、事故原因 
      (一)事故直接原因 
      汽车吊操作人员童某某未按照起重机安全操作规程进行操作,在吊装作业前未及时发现和排查吊车副钩起升高度限位器存在事故隐患,在吊装作业操作过程中,钢丝绳断裂,副钩掉落,导致事故发生。 
      (二)事故间接原因 
      1.作业安全意识淡薄:峨眉山旭荣建筑材料有限公司王某安全意识淡薄,进入施工现场后,在汽车吊作业时,未及时离开汽车吊装作业危险区域。 
      2.现场监管不到位:在从事吊装工作业时,峨眉山旭荣建筑材料有限公司未按规定指定专人现场监督,现场安全管理缺位。 
      3.安全管理不到位:峨眉山旭荣建筑材料有限公司法人王某某未建立健全本单位安全生产管理制度,事故当天安全巡查不力,在从事吊装作业过程中没有及时发现并阻止作业人员滞留在危险作业区域。 
      4.教育培训不到位:峨眉山旭荣建筑材料有限公司未按规定开展教育培训,培训时间未达到规定学时。 
      六、事故性质认定 
      经事故调查组调查认定,峨眉山旭荣建筑材料有限公司“6·11”起重伤害一般事故是一起生产安全责任事故。 
      七、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议 
      根据事故原因分析和责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议: 
      (一)事故相关人员 
      1.童某某,汽车吊操作人员,未按照起重机安全操作规程进行操作,在吊装作业前未检查副钩和伸缩臂转关开关复位状况,未及时发现和排查吊车副钩起升高度限位器存在事故隐患,在吊装作业危险区域内有人员未撤离到安全区域的情况下仍继续吊装作业,导致事故发生,应对该起事故负主要直接责任。其行为违反了《四川省安全生产条例》第四条第二款的规定,建议由峨眉山市应急管理局依照《四川省安全生产条例》第七十八条第(二)的规定对其实施行政处罚。 
      2.王某,峨眉山旭荣建筑材料有限公司机修工,安全意识淡薄,进入施工现场后,在汽车吊吊装作业时,未及时离开吊装作业危险区域,被掉落的吊车副钩砸中头部,导致事故发生,应对该起事故负重要直接责任。王某本人已在此次事故中死亡,建议不予追究其法律责任。 
      3.王某某,峨眉山旭荣建筑材料有限公司法定代表人,未建立健全本单位安全生产管理制度,事故当天安全巡查不力,在从事吊装作业过程中没有及时发现并阻止作业人员滞留在危险作业区域,导致事故发生,应该对该起事故负主要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(二)、(五)项规定,建议由峨眉山市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定对其实施行政处罚。 
      (二)事故单位 
      峨眉山旭荣建筑材料有限公司,对从业人员的安全教育培训不到位,对新进人员的培训未严格执行《生产经营单位安全培训规定》第十三条的规定;在进行吊装危险作业时,未安排专门人员进行现场管理,导致事故发生,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条的规定,建议由峨眉山市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定对其实施行政处罚。 
      八、事故防范建议 
      为认真汲取此次事故教训,有效防范类似事故再次发生,特提出以下整改建议: 
      1.强化责任落实。峨眉山旭荣建筑材料有限公司要严格执行《安全生产法》《四川省生产经营单位安全生产责任规定》等安全生产法律法规的规定,建立健全安全生产责任制,制定完善安全生产管理各项制度和操作规程,落实好企业主体责任和各类人员岗位安全责任,把作业现场的安全管理为重点,做好安全生产工作的动态管理、动态检查和动态监督,切实强化安全责任落实。 
      2.扎实开展员工安全教育培训。峨眉山旭荣建筑材料有限公司要严格落实安全生产“三级教育”制度,开展从业人员安全教育培训和考核,增强一线工人的安全生产意识,对所有从业人员要开展一次事故警示教育,提高事故辨认意识与能力,增强事故预防和应急处理能力。 
      3.加强作业现场安全监管。峨眉山旭荣建筑材料有限公司在进行吊装、高处等危险作业时要严格执行指派专人现场监管的规定,及时发现和制止违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为,杜绝类似事故的再次发生。

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